Akne (akne) - uzroci, vrste, simptomi i dijagnoza

Web mjesto pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti mora se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je konzultacija stručnjaka!

Što je akna?

Uzroci akni

Uzrokom nastanka akni smatra se kršenje proizvodnje i izlučivanja sebuma iz lojnih žlijezda, što doprinosi aktiviranju mikroorganizama na koži i njihovoj aktivnoj reprodukciji..

Lojne žlijezde nalaze se na gotovo svim dijelovima kože, osim dlanova i stopala. Gotovo uvijek se nalaze u neposrednoj blizini folikula dlake, gdje se otvaraju njihovi izlučni kanali, odnosno luče sebume koji se u njima formiraju (osim žlijezda usana, kapka, bradavica, glavice penisa i drugih područja koja nemaju dlaku)..

Sebum ima:

• Zaštitna svojstva - pojačavaju barijernu funkciju kože, koja sprječava prodiranje raznih stranih mikroorganizama kroz nju.
• Antibakterijska svojstva - pomaže uništiti razne mikroorganizme koji su stalno na površini ljudske kože.
• Emollient svojstva - vlaži gornje slojeve kože, čineći je mekšom i elastičnijom.

Glavni faktor koji predisponira razvoj akni je seboreja, kožna bolest koju karakterizira oštećeno lučenje lojnih žlijezda i pretjerana keratinizacija epiderme (gornji sloj kože). Lojne žlijezde dosežu svoj maksimalan razvoj u razdoblju od 14 do 25 godina. U ovom trenutku može doći do kršenja hormonske ravnoteže u tijelu, karakteriziranog povećanjem količine testosterona (androgena, muškog spolnog hormona). To dovodi do povećanog stvaranja i izlučivanja velike količine sebuma. Međutim, njegova se antibakterijska svojstva značajno smanjuju, zbog čega se razni mikroorganizmi počinju umnožavati, čija je aktivnost prethodno bila potisnuta. Također, zbog promjene u sastavu masti, dolazi do pojačanog razvoja i keratinizacije gornjeg sloja kože (epiderme), zbog čega nastaju mnoge ljestvice. Te ljestvice začepljuju izlučne kanale hipertrofiranih (povećanih) lojnih žlijezda, što također pridonosi razvoju infektivnih uzročnika u njima. Tijekom vremena, začepljena lojna žlijezda se uništava i zamjenjuje vezivno (ožiljak) tkivo (to jest, na svom mjestu nastaje ožiljak).

Upala lojnih žlijezda, uobičajeno - akne, to je signal tijela za opijenost. Trovanje se može izazvati različitim okidačima: nezdrava prehrana, lijekovi i vitamini, alkohol, gubitak težine. Apsorbirani kroz crijevnu stijenku, toksični metaboliti ulaze u krvotok, što negativno utječe na stanje kože. Primjena enterosorbenta Enterosgel pomoći će u uklanjanju trovanja i poboljšati izgled kože. Zbog strukture hidrofobne spužve, sredstvo klizi po zidovima gastrointestinalnog trakta, a da se ne lijepi ili zadržava na sluznici, kao što to čine sorbenti u prahu, čija se formula sastoji od najmanjeg kristala. Sorbent u obliku gela povoljno se razlikuje po tome što apsorbira uglavnom štetne tvari koje uzrokuju upalu kože, a da pritom ne uklanja vitamine, proteine ​​i korisne bakterije. Prijem tečaja Enterosgel pomoći će očistiti tijelo toksina i vratiti zdrav izgled kože.

Razvoj akni može se olakšati:

• Nasljedna predispozicija - akne su češće kod adolescenata, čiji su roditelji u mladosti također patili od ove patologije.
• Pothranjenost - razvoj akni može se potaknuti viškom ugljikohidrata i masti u prehrani.
• Adolescencija - povezana s hormonskim promjenama u tijelu i prekomjernom proizvodnjom androgena.
• Infekcije kože - mogu oštetiti i žlijezde lojnice.
• Stres - tijekom stresa može doći do poremećaja u radu endokrinih žlijezda, kao i žlijezda, što je posebno važno u tranziciji.
• Uzimanje anaboličkih hormona - ovi lijekovi koriste se dizačima utega za izgradnju mišićne mase, ali mogu sadržavati androgene koji pomažu povećanju aktivnosti lojnih žlijezda.
• Izloženost raznim kemikalijama poput klora.
• Loša osobna higijena - može pridonijeti prekomjernoj kontaminaciji kože.
• Bolesti gastrointestinalnog trakta.
• Upalne kožne bolesti.

Bakterije koje potiču akne

Kao što je spomenuto ranije, kršenje proizvodnje i sastava sebuma doprinosi aktiviranju različitih patogenih mikroorganizama..

U razvoj akni mogu biti uključeni:

• Propionobacterium acne. To su anaerobne (koje se razvijaju u nedostatku kisika) bakterije koje se "hrane" masnim kiselinama sebuma. Budući da u začepljenim lojnim žlijezdama ima dovoljno sebuma, a kisika praktički nema, ove se bakterije razvijaju prilično brzo i intenzivno kod svih vrsta akni.
• stafilokoki.
• streptokoke.
• Corinebacteria i drugi.

Te su bakterije obično oportunističke, odnosno u normalnim se uvjetima nalaze na koži, ali njihovo djelovanje potiskuju razni antibakterijski mehanizmi (uključujući sebum). S razvojem seboreje, kao i pod utjecajem drugih predisponirajućih čimbenika, zaštitna svojstva kože se smanjuju, uslijed čega se ti mikroorganizmi počinju intenzivno razmnožavati. Kao odgovor na to aktivira se imunitet, a stanice imunološkog sustava (neutrofili i drugi) prelaze na mjesto reprodukcije patogenih mikroba, odnosno razvija se upalna reakcija. Kao rezultat toga, patogene bakterije se uništavaju, a njihovi fragmenti apsorbiraju se i razgrađuju neutrofili - tako nastaje gnoj koji se može pojaviti u upalnim oblicima akni..

Vrste akni?

Ovisno o mehanizmu razvoja, prisutnosti ili odsutnosti infekcije i upale, razlikuje se nekoliko vrsta akni, od kojih svaka ima karakteristične kliničke manifestacije i zahtijeva poseban pristup liječenju..

Ovisno o prirodi razvoja, postoje:

• crne glave (komedoni);
• bjeloočnice (milia);
• mladenačke akne (acne vulgaris);
• masne jegulje;

• ljekovite akne;
• rozacea;
• keloid od akni;
• globularne akne;
• cistične akne;
• akne kod novorođenčadi.

Crne glave (komedoni)

Bijele glave (milia)

Mladenačke akne (acne vulgaris)

Ovaj izraz označava gnojnu upalu lojnih žlijezda, sklonih kroničnom (dugoj) tijeku i čestim relapsima (opetovana egzacerbacija). Ova se patologija javlja uglavnom kod adolescenata. Glavnu ulogu u njegovom razvoju igra prekomjerno povećanje razine muških spolnih hormona u krvi, kao i smanjenje koncentracije proteina koji veže androgen (protein koji normalno veže androgene koji cirkuliraju u krvi, smanjujući na taj način njihovu funkcionalnu aktivnost). Kao rezultat toga nastaje hipertrofija (povećanje veličine i povećanje sekretorne aktivnosti) lojnih žlijezda i pretjerana keratinizacija njihovih izlučnih kanala, što se očituje stvaranjem mnogih komedona (uglavnom u licu).

Ubrzo, sebum počinje razgraditi, što rezultira povoljnim uvjetima za razvoj različitih mikroorganizama. Činjenica je da mast gubi svoja antibakterijska svojstva tijekom razgradnje. Uz to, pretvara se u idealno uzgajalište u kojem mogu rasti i razvijati se mnogi mikroorganizmi..

Kao rezultat razvoja piogenih mikroorganizama u lojnoj žlijezdi i njenom kanalu, nastaje nakupljanje gnoja, što uzrokuje pojavu karakteristične akne. Istodobno se na zahvaćenom području kože utvrđuje nekoliko morfoloških elemenata osipa, karakterističnih za različita razdoblja razvoja bolesti..

Sa maloljetničkim aknama koža se može odrediti:

• Komedoni. Začepljene, masne žlijezde punjene masnoćom koje još nisu zaražene.
• Papule. Riječ je o malim upalnim čvorovima koji se nalaze oko mitesera i nastaju kao rezultat prodora piogenih mikroorganizama u njih. Istodobno, koža oko komedona postaje crvena i lagano se izdiže iznad područja koja nisu upaljena..
• Pustule (apscesi). Riječ je o malim zaobljenim formacijama veličine do 1 - 1,5 mm, koji predstavljaju izlučne kanale lojnih žlijezda i folikula dlaka ispunjene gnojem.
• Induktivne akne. To su guste, duboke, velike formacije sferičnog oblika, ispunjene gnojnim masama i patogenim mikroorganizmima. Nastaje kao rezultat širenja gnojno-upalnog procesa na dublje dijelove folikula dlake i kože.
• Flegmonske akne. To su široke (do 1 cm u promjeru) pustule koje strše iznad površine kože i imaju crvenu boju. Mekani su i pomalo bolni na dodir. Prilikom istiskivanja ispušta se velika količina gnoja koja može sadržavati patogene mikroorganizme. Budući da induktivne i flegmonske akne utječu na duboke slojeve kože, nakon njihovog otvaranja gotovo uvijek se formiraju ožiljci vezivnog tkiva..
• Dreniranje jegulja. Najteži oblik bolesti, u kojem se nekoliko induktivnih akni stapaju jedni s drugima, tvoreći veliko zahvaćeno područje.

Uljne jegulje

Bolest karakterizira kronični, tromi tijek. Liječenje ovog oblika akni sastoji se u uklanjanju utjecaja uzročnog faktora i poštivanju pravila osobne higijene, što u blažim oblicima može dovesti do potpunog oporavka u roku od nekoliko tjedana. U težim slučajevima (uz dodatak infekcije) može biti potrebna primjena antibakterijskih lijekova.

Ljekovite akne

Ljekovite akne mogu se razviti kao rezultat dugotrajne uporabe brom (natrijevog bromida) ili jodnih pripravaka. Mehanizam nastanka akni u ovom slučaju nastaje zbog činjenice da se ove ljekovite tvari mogu akumulirati u lojnim žlijezdama i izlučiti iz tijela kao dio sebuma, istovremeno istodobno iritirajući same žlijezde, njihove izlučne kanale i kožu oko njih. To dovodi do razvoja upalne reakcije i potiče vezanost gnojnih mikroorganizama, što rezultira pustularnim aknama (apscesima) crvene ili ljubičaste boje, koje se uzdižu iznad površine kože..

Bolest karakterizira kronični tijek. Kliničke manifestacije akni mogu dugo trajati, čak i nakon prestanka upotrebe lijekova koji su uzrokovali bolest. To se objašnjava činjenicom da se bromove soli mogu akumulirati u tijelu i dugo vremena izlučivati ​​kroz lojne žlijezde. Također je vrijedno napomenuti da istodobno dodavanje infekcije može igrati određenu ulogu u razvoju ljekovitih akni, kao rezultat toga mogu se razviti karakteristične purulentno-upalne pojave..

Rozacea od akni

Rosacea je jedna od faza u razvoju rosacee, kožne bolesti koju karakterizira poremećena mikrocirkulacija krvi u koži i razvoj upale u području strukture lojnih dlačica, što dovodi do kršenja njihovih funkcija i pojave karakterističnih kliničkih manifestacija. Uglavnom je zahvaćena koža područja lica (čelo, obrazi, nos, brada).

Rosacea se može promovirati:

• Različite angiopatije - bolesti karakterizirane oštećenjem ili poremećajem strukture krvnih žila.
• Vegeto-vaskularna distonija je patološko stanje u kojem je narušena živčana regulacija vaskularnog tonusa.
• Hormonski poremećaji - patologija je češća kod žena nakon menopauze.
• Infekcije - posebno prisutnost krpelja demodex folliculorum.
• Česti stres.
• Bolesti gastrointestinalnog trakta, poput gastritisa (upala želučane sluznice).
• Nepravilna prehrana - zlouporaba alkohola, kao i začinjena hrana.
• Profesionalne opasnosti - na primjer, rad u radionicama na visokim temperaturama.
• Određeni lijekovi - na primjer, produljena lokalna uporaba steroidnih (hormonalnih) masti i krema.

U kliničkom toku rozacee postoje:

• Eritematski stadij. U ovoj fazi dolazi do izraženog crvenila kože na zahvaćenom području, uzrokovanog pretjerano jakim širenjem krvnih žila u njemu (koža postaje ružičasta ili grimizno-crvena). Na pozadini eritema mogu se odrediti i više telangiektazija (pauk vena).
• Papulopustularni stadij. Nekoliko dana nakon nastanka bolesti na području eritema pojavljuju se duboke pustule (izravno rozacea), čije nastajanje je povezano s disregulacijom i hipertrofijom (povećanje veličine) lojnih žlijezda, kao i sa nakupljanjem stanica imunološkog sustava oko njih i razvojem upale.
• Produktivna (hipertrofična) faza. Karakterizira ga razmnožavanje vezivnog tkiva i kršenje strukture kože, zbog čega ona postaje gusta, bradavica.

Keloid protiv akni

Globularne (konglobatane) akne

Cistične akne

Bolest je kronična i teško se liječi. Nakon što patološki proces nestane, veliki ožiljci često ostaju na mjestu stvaranja ciste..

Akne u novorođenčadi

Ovaj oblik bolesti može se pojaviti kod djece u prvih 3 do 5 mjeseci života. Mehanizam nastanka akni u novorođenčadi povezan je s viškom ženskih spolnih hormona (estrogena) dobivenih od majke. Kao rezultat toga, neke djetetove površne lojne žlijezde počinju stvarati previše sebuma, što dovodi do stvaranja akni..

Osip nema omiljenu lokalizaciju, njegovi se elementi mogu nalaziti na različitim dijelovima tijela (u licu, okcipitu, na koži penisa i tako dalje). To su uglavnom miteser ili bjeloočnice, mnogo rjeđe mogu se primijetiti male pustule (pustule) ili akne s znakovima gnojno-upalnog procesa..

Budući da nikakvi vanjski čimbenici (poput bakterija) ne utječu na razvoj akni kod novorođenčadi, za ovaj oblik bolesti nije potreban tretman - samo trebate slijediti pravila higijene i održavati djetetovo lice čistim. Akne obično nestaju samostalno unutar 2 do 4 tjedna nakon pojave.

Ozbiljnost akni

Ozbiljnost ove bolesti određuje se ovisno o količini akni, njenoj lokalizaciji i dubini kožnih lezija. Pri određivanju broja akni procjenjuju se razne vrste akni - miteseri, bjeloočnice, papule (prištići), pustule (pustule) ili veliki čvorovi.

Ovisno o težini lezije, postoje:

• akne 1 stupanj;
• akne 2. stupnja;
• ocjena akni 3;
• stupanj akni 4.

Akne 1 (blagi) stupanj

Akne 2 (umjereni) stupanj

Stupanj akni 3 (ozbiljno)

Karakterizira ga prisutnost 26 - 50 komedona ili papula, kao i prisutnost mnogih (više od 25) pustula na različitim područjima zahvaćene kože. U ovoj se fazi mogu pojaviti keloidni akni, kao i sferni i cistični oblici bolesti. Koža na zahvaćenom području obično je upaljena, crvena, plavkasta ili ljubičasta.

Budući da ovaj oblik bolesti utječe na duboke slojeve kože, čak i uz ispravan tretman, postoji velika vjerojatnost nastanka ožiljaka. Zato s pojavom i napredovanjem akni ne treba odgađati posjet liječniku..

Stupanj akni 4

Dijagnostika akni

Kome liječniku trebam kontaktirati akne?

Dermatolog je odgovoran za dijagnosticiranje i liječenje akni i drugih stanja kože. Pri prvom posjetu pacijenta provest će anketu i klinički pregled, nakon čega može propisati dodatne pretrage.

Tijekom ispitivanja dermatolog može zatražiti:

• Kada su se prve pojavile akne?
• Koje područje (ili područja) imaju akne?
• Je li pacijent primio bilo kakvo liječenje? Kakav je bio njegov učinak?
• Gdje i od koga pacijent radi (posebno liječnika zanima je li pacijent došao u kontakt s uljima ili mazivima)?
• Kako pacijent jede (zlostavlja li alkohol, začinjenu hranu itd.)?
• Je li pacijent nedavno uzimao bilo kakve lijekove (anabolički steroidi, brom ili jodni pripravci)?

Klinički pregled za akne

U većini slučajeva moguće je dijagnosticirati i utvrditi oblik i težinu akni na temelju podataka bolesničkog kliničkog pregleda (na temelju vanjskih manifestacija patologije).

Klinički pregled pacijenta s aknama uključuje:

• Inspekcija. Nakon razgovora s pacijentom, liječnik može tražiti da se skine (skine mu vanjsku odjeću) jer mu treba pregledati kožu po cijelom tijelu. Tijekom pregleda liječnik posebnu pozornost posvećuje koži lica, vratu i vrata, prsa i leđa, a po potrebi može pregledati i kožu genitalija. U ovom slučaju određuje se i broj elemenata akni i njihova priroda (komedoni, papule, pustule, čvorovi i tako dalje). Također, liječnik procjenjuje boju kože iznad i oko elemenata osipa..
• Palpacija. Pri palpaciji liječnik lagano pritisne akne posebnim pamučnim tamponom ili staklenom palicom. U ovom se slučaju procjenjuju gustoća formacije, bolnost kože pri dodirivanju i priroda tekućine koja se oslobađa prilikom pritiska (ako ih ima). Tijekom palpacije ne preporučuje se istiskivanje duboko smještenih pustula jer to može dovesti do širenja infekcije i stvaranja grubih ožiljaka..

Koje testove treba uzeti za akne?

Dodatni laboratorijski testovi nisu presudni u dijagnozi akni, jer su podaci kliničkih pregleda dovoljni za potvrdu dijagnoze. Međutim, u teškim ili nerazumljivim slučajevima, liječnik može propisati dodatne testove kako bi utvrdio uzrok bolesti ili utvrdio komplikacije..

Testovi za akne

U koju svrhu se imenuje?

Omogućuje vam prepoznavanje prisutnosti upalnog procesa u tijelu, koji se može primijetiti u teškim oblicima bolesti, kada patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u pacijentovu krv. Povećanje ukupnog broja leukocita (više od 9,0 x 10 9 / l) i povećanje brzine sedimentacije eritrocita (više od 10 mm na sat kod muškaraca i više od 15 mm na sat u žena) ukazivat će na razvoj ove komplikacije..

Suština ove metode je uzimati biološki materijal s oštećene kože i proučavati ga u laboratoriju kako bi se utvrdili oblici i vrste tamošnjih mikroorganizama. Za istraživanje se može uzeti bris s kože pogođenog područja (liječnik nekoliko puta provodi sterilni bris preko kože), kao i tekućina izlučena iz pustula ili pustula. Krv za istraživanje obično se ne uzima jer se kod bakterijamija od akni (prisutnost bakterija u krvi) gotovo nikad ne opaža.

Dobiveni materijal šalje se u laboratorij, gdje se sije na razne hranjive podloge. Nakon nekoliko dana na medijima rastu kolonije raznih mikroorganizama, što omogućava utvrđivanje njihovog izgleda, kao i određivanje osjetljivosti na antibakterijske lijekove.

Određivanje glukoze u krvi

Normalna razina glukoze u krvi je 3,3 do 5,5 mmol / litra. Povećanje ovog pokazatelja može ukazivati ​​na prisutnost takve patologije kao što je dijabetes melitus. S ovom bolešću dolazi do poremećaja metabolizma i mikrocirkulacije u različitim tkivima i organima, uključujući kožu, što značajno smanjuje njegova antibakterijska svojstva i može pridonijeti infekciji akni.

Određivanje razine slobodnog testosterona u krvi

Prosječna stopa testosterona je 5,5 - 42 pg / ml. Povećanje koncentracije ovog hormona u krvi može biti izravan uzrok hipertrofije i povećane aktivnosti lojnih žlijezda i stvaranja akni..

Određivanje razine hormona koji stimulira folikule

FSH je hormon iz hipofize (žlijezda koji regulira aktivnost svih ostalih žlijezda u tijelu) koji povećava koncentraciju testosterona u krvi i na taj način potiče stvaranje sperme (muških staničnih stanica) kod muškaraca. U žena, normalna razina FSH kreće se od 1,2 do 21 mU / litra (međunarodne jedinice djelovanja u 1 litri), ovisno o fazi menstrualnog ciklusa. U muškaraca je koncentracija ovog hormona u krvi relativno konstantna - 1,37 - 13,5 mU / litra.

Određivanje razine luteinizirajućeg hormona

U ženskom tijelu LH potiče porast razine estrogena (ženskih spolnih hormona) u krvi, dok u muškom tijelu potiče sintezu testosterona. U žena koncentracija LH u krvi može varirati ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, dobi i stanju reproduktivnog sustava (značajan porast razine LH primjećen je kod žena u postmenopauzi). U muškaraca je razina ovog hormona u krvi također relativno konstantna - od 0,8 do 7,6 mU / litra.

Određivanje razine dihidrotestosterona

Dihidrotestosteron je najaktivniji oblik muških spolnih hormona. Nastaje iz testosterona i regulira procese puberteta i razvoj sekundarnih seksualnih karakteristika u adolescenciji. Povećanje njegove koncentracije u krvi veće od 250 - 990 pg / ml također može uzrokovati nastanak akni..

Ispitivanje crijevne mikroflore

U normalnim uvjetima u debelom crijevu bilo koje osobe postoje određene vrste mikroorganizama koji sudjeluju u procesima obrade crijevnog sadržaja, a također sprječavaju razvoj drugih patogenih mikroba. S razvojem disbioze (to jest, kada "normalni" crijevni mikroorganizmi umiru, a njihovo mjesto zauzimaju patogeni infektivni agensi, što se može dogoditi s produljenom uporabom antibakterijskih lijekova), može doći do kršenja probavnog procesa. Također, dysbiosis može uzrokovati pojačanu aktivnost imunološkog sustava, što ukupno može pridonijeti razvoju akni..

Akne - simptomi, uzroci, liječenje, učinkoviti lijekovi

Akne, odnosno akne, su kožni poremećaji koji karakteriziraju blokade u kanalima mnogih folikula dlake.

Razlikuju se drugi nazivi bolesti - akne, akne.

Veliki je broj uzroka akni, kao i faktori koji pridonose njegovom razvoju, međutim, najpopularniji su infekcija epiderme i dermisa, povećana proizvodnja sebuma, nepravilna njega kože, promjene hormonske razine u tijelu.

Glavni simptomi akni su stvaranje prištića (pustula) na koži na mjestima najvećeg nakupljanja folikula dlake, koje se, kako se razvijaju, nakupljaju gnojem, otvaraju, zatim prekrivaju koricama, na mjestu kojih nakon otvaranja ostaju ožiljci plavkasto-ružičaste boje.

Zbog svoje osobitosti pojavljivanja uglavnom na licu, gornjoj polovici grudnog koša i leđima, akne pružaju puno problema mnogim ljudima različite dobi i spola. Mladi od 12 do 25 godina posebno su zabrinuti zbog toga (90% svih slučajeva akni).

patogeneza

Mehanizam razvoja akni temelji se na radu strukturnih jedinica gornjih slojeva kože - epiderme i dermisa, u kojima su, zapravo, folikuli dlake.

Dakle, pored folikula dlake nalazi se lojna žlijezda, čija je jedna od glavnih funkcija vlaženje i omekšavanje kože. Kada je tijelo izloženo nekim nepovoljnim čimbenicima, lojna žlijezda počinje stvarati povećanu količinu masne sekrecije. To dovodi do blokade ove tajne pomiješane s keratiniziranim česticama epiderme i onečišćujućim česticama u folikulima dlake, stvaranja komedona. Nadalje, dolazi do istezanja i povećanja veličine vrećice lojnih žlijezda.

Patogene bakterije s drugim infekcijama na površini kože počinju prodirati u komedone, gdje se talože i, smanjenjem imunološke obrane, formiraju upalno-purulentni fokus - akne.

Dakle, moguće je razlikovati 2 oblika akni - neupalni (komedoni) i upalni (papule, pustule) karaktera.

Stupanj akni (stadij razvoja)

Postoje 4 stadija razvoja bolesti:

Akne 1 stupanj (blage). Karakterizira ga pojava na koži komedona otvorenog (bijelog) i zatvorenog (crnog) tipa, pojedinih papula, odsutnosti upalnih procesa.

Stupanj akni 2 (umjereno). Karakterizira ga pojava na koži mnogih otvorenih i zatvorenih komedona, papula od 10 do 20 komada, prisutnost upalnih procesa.

Stupanj akni 3 (teška). Karakterizira ga velik broj komedona, papula (od 20 do 40 komada), upalnih procesa.

Stupanj akni 4 (izuzetno teška). Karakterizira ga veliki broj komedona, papula i pustula (preko 40 komada), upalnih čvorova. Dugotrajno liječenje.

Akne - ICD

ICD-10: L70.0;
ICD-9: 706.1.

Simptomi akni

Glavni simptom akni je stvaranje različitih elemenata osipa, s prevladavajućom lokalizacijom - na licu, leđima, gornjem dijelu prsa. Upravo se na tim mjestima nalazi najveći broj folikula dlaka..

Klinička manifestacija akni je stvaranje papula i pustula s gnojnim sadržajem, koje se nakon otvaranja osuše i formiraju gnojne kore, umjesto kojih nakon uklanjanja ostaju ožiljci ružičasto-cijanotičke nijanse ili ožiljci..

S velikim i dubokim jeguljama na mjestima njihova nastanka primjećuje se dovoljna bol.

Dodatni simptomi akni

• Prisutnost crnih mrlja na površini kože;
• Prisutnost upalnih cista na koži;
• Osjećaj topline na koži;
• Slabost;
• Bol u trbuhu;
• Bol u zglobovima.

komplikacije

• Acne conglobata - velike nodularne akne koje ostavljaju dugotrajne ožiljke i ožiljke
• Širenje infekcije izvan upalnih žarišta.

Akne uzrokuju

Glavni uzrok akni je prodor u kanal folikula dlake anaerobnih bakterija - Propionibacterium acnes, koji se hrane sebumom, nakon čega, tijekom života, oslobađajući toksine, uzrokuju iritaciju i upalu u svom staništu.

Osim toga, liječnici su identificirali niz unutarnjih (endogenih) i vanjskih (egzogenih) čimbenika koji pojačavaju ulogu infekcije u stvaranju akni, ili neizravno pridonose pojavi akni bez sudjelovanja Propionibacterium acnes. Razmislite o njima...

Unutarnji razlozi

• Seboreja - dovodi do smanjenja baktericidnog učinka sebuma, zbog čega patogene bakterije lako štete koži i njezinim sastavnim dijelovima.
• Upala lojnih žlijezda, uobičajeno - akne, to je signal tijela za opijenost. Trovanje se može izazvati različitim okidačima: nezdrava prehrana, lijekovi i vitamini, alkohol, gubitak težine. Apsorbirani kroz crijevnu stijenku, toksični metaboliti ulaze u krvotok, što negativno utječe na stanje kože. Primjena enterosorbenta Enterosgel 1 pomoći će u uklanjanju trovanja i poboljšati izgled kože. Zbog strukture hidrofobne spužve, sredstvo klizi po zidovima gastrointestinalnog trakta, a da se ne lijepi ili zadržava na sluznici, kao što to čine sorbenti u prahu, čija se formula sastoji od najmanjeg kristala. Sorbent u obliku gela povoljno se razlikuje po tome što apsorbira uglavnom štetne tvari koje uzrokuju upalu kože, a da pritom ne uklanja vitamine, proteine ​​i korisne bakterije. Prijem tečaja Enterosgel pomoći će očistiti tijelo toksina i vratiti zdrav izgled kože.
• Hipersekrecija (povećana proizvodnja) lučenjem lojnih žlijezda.
• Hiperplazija lojnih žlijezda, što u konačnici dovodi i do povećane količine sebuma, masne kože sa svim posljedičnim posljedicama.
• Hormonske promjene u tijelu, hormonalna neravnoteža - uzrokuju stanja kao što su pubertet, menstruacija (menstruacija), menopauza, trudnoća, uporaba hormonskih lijekova (anabolički steroidi, itd.). Akne su posebno aktivne u koži muških adolescenata. tijekom puberteta njihovo tijelo počinje intenzivno proizvoditi testosteron, što zauzvrat dovodi do povećane proizvodnje sebuma od lojnih žlijezda. To uključuje i raniji pubertet - adrenarhe, u kojima se povećava proizvodnja dehidroepiandrosterona. Ostali hormoni koji doprinose pojavi akni su dihidrotestosteron, inzulinu sličan faktor rasta 1.
• Hiperkeratoza je pretjerano zadebljanje sloja kože na površini kože (epidermisa), što povećava broj komedona na koži - folikuli kanali dlake blokirani lojastim horny čepovima.
• Genetska (nasljedna) predispozicija.
• Bolesti endokrinog sustava, uključujući neispravnost nadbubrežne žlijezde;
• Bolesti kože, posebno upalne prirode, koje narušavaju njezin integritet - folikulitis, groznice, karbule i druge.
• Bolesti gastrointestinalnog trakta (GIT) - gastritis, intestinalna disbioza.
• Nepravilna i nekvalitetna prehrana, hipovitaminoza i nedostatak vitamina, pretežno korištenje nezdrave i štetne hrane.
• Ostale bolesti i patološka stanja - sindrom policističnih jajnika (Stein-Leventhalov sindrom), Cushingov sindrom.

Vanjski uzroci

• Upotreba kozmetike i drugih sredstava koja dovode do začepljenja lojnih žlijezda i folikula dlaka - masnih ulja (soja, kukuruz, badem, kokos, mineral, breskva), maske, kreme, posebno na bazi lanolina, parafina, katrana, vazelina, sumpora, sorbitana oleat, lauril sulfat, oleinska kiselina.
• Naprezanja koja dovode do aktiviranja kore nadbubrežne korekcije i, sukladno tome, povećana proizvodnja hormona.
• Uporaba raznih lijekova koji sadrže tvari poput litija, klora, fluora, joda, broma, barbiturata.
• Nuspojave od uporabe raznih lijekova;
• Klimatski životni uvjeti neuobičajeni za tijelo - visoka vlažnost zraka, visoka temperatura okoline (toplina), posebno njihova kombinacija, što dovodi do pojačanog znojenja.
• Prekomjerna izloženost kože ultraljubičastim zracima, što također može dovesti do opeklina od sunca i, u nekim slučajevima, raka kože.
• Prodiranje akni grinja u epidermu - Demodex folliculorum i Demodex brevis, što dovodi do razvoja demodikoze. Usput, ti su paraziti čest uzrok demodikoze kod životinja, posebno kod pasa, mačaka i drugih..
• Oštećenje integriteta kože - razne ozljede, posjekotine.
• Produljeno nošenje uske odjeće, što mehaničkim trenjem dovodi do začepljenja folikula.
• Stiskanje akni - netočan postupak ove radnje može dovesti do puknuća zaštitnog prstena nastalog od elastičnih i kolagenih vlakana koji zadržavaju infekciju i gnoj unutar bubuljica, što kao rezultat toga može dovesti do njihovog širenja na druge dijelove tijela, uzrokujući niz komplikacija - akni, furunculosis, karbunculosis, apscesi, flegmoni itd..

Klasifikacija

Klasifikacija akni uključuje sljedeće vrste...

Po obliku:

Komedonalni oblik - karakteriziran prisutnošću na zatvorenom mjestu većinom zatvorenih komedona (mitesera) i odsutnosti upalnih procesa (pustule).

Papulopustularni oblik - karakterizira prisutnost otvorenih i zatvorenih komedona, papula, kao i mali broj papula.

Nodularni oblik - karakterizira prisutnost otvorenih i zatvorenih komedona na licu, kao i do 25 ili više pustula.

Teški oblik - karakteriziran procesima dreniranja pustula u velike nodularne i bolne čvorove s opsežnim područjima upalnih procesa. Može doći do ožiljaka i ožiljaka na koži.

Dijagnostika

Dijagnoza akni uključuje:

• Medicinska povijest, vizualni pregled;
• Kemija krvi;
• Bakteriološki pregled (kultura bakterija).

Liječenje akni

Liječenje akni mora se provesti sveobuhvatno, stoga, kako bi se riješili akni, liječnici koriste sljedeće metode terapije:

1. Sprječavanje pojave novih komedona;
2. medicinski tretman;
3. Fizioterapija;
4. dijeta;
5. Kirurško liječenje.
6. Liječenje popratnih bolesti i patologija.

Glavni ciljevi liječenja:

1. Otvorite i uklonite komedone;
2. Normalizirati proizvodnju sebuma;
3. Zaustavite infekciju (ako ih ima);
4. Normalizirajte hormonsku pozadinu tijela;
5. Poboljšati trofizam kože;
6. Uklonite kozmetički kvar na koži.

O prevenciji pojave novih komedona možete pročitati na kraju članka, u odgovarajućem odlomku, a sada ćemo razmotriti razne lijekove protiv akni.

2. Lijekovi protiv akni (lijekovi i drugi lijekovi protiv akni)

2.1 Lokalna terapija

Retinoidi. Ova skupina lijekova koristi se za smanjenje proizvodnje lojnih žlijezda lojnica, kao i za smanjenje upalnog procesa i ispravljanje rada lokalnog imuniteta. Uz to, retinoidi normaliziraju životni ciklus epitelnih stanica kože - keratinizaciju (keratinizacija) i deskvasam (ljuskanje). U većini slučajeva retinoidi su dostupni kao gelovi za aktualnu upotrebu. Također je vrijedno napomenuti da je retinol oblik vitamina A.

Najpopularniji čisti retinoidi su Retinol, Tretinoin, Retinil palmitat.

Retinoidi u kombinaciji s drugim tvarima - "Klenzit" (adapalen), "Effesel" (adapalen + benzoil peroksid), "Izotreksin" (izotretinoin + eritromicin). U teškim oblicima akni ili prisutnosti otpornosti patogene mikroflore na antibiotike primjenjuje se "Isotretinoin".

Pripravci s cinkom. Ova skupina lijekova ima sličnu aktivnost kao retinoidi - suzbijanje prekomjerne proizvodnje sebuma putem lojnih žlijezda, kao i minimiziranje upale.

Popularni lijekovi su - "Cink oksid", "Cink hijaluronat".

Azelainska kiselina. Primjenjuje se lokalno. Ima antimikrobni i protuupalni učinak, smanjuje razinu pigmentacije kože, normalizira keratinizaciju folikula dlake, sprječava stvaranje novih komedona.

Benzoil peroksid. Na neki je način sličan u djelovanju s azelaičnom kiselinom - ima izraženo anti-pigmentno, keratolitičko i antibakterijsko djelovanje. Ovaj lijek doslovno "otapa" gornje keratinizirane stanice epitela, zbog čega se koristi u liječenju ne samo akni, već i vitiliga, ihtioze i drugih kožnih bolesti. Učinkovitost benzoil peroksida povećava se ako se koristi u kombinaciji s sumpornim pripravcima, antibioticima, antifungalnim agensima (azoli spojevi).

Piling, piling. Ovi postupci koriste se za uklanjanje rožnice gornjeg sloja, poboljšanje pražnjenja sadržaja folikula dlake i smanjenje upale..

Piling ili piling provodi se mehanički (koristeći abrazivne materijale) i kemijski (kiseline i drugi spojevi).

Kemijski piling gornjeg sloja kože izvodi se upotrebom proizvoda na bazi - salicilne i glikolne kiseline, rezervatina, adapalena, sumpora i drugih tvari.

U liječenju akni u većini slučajeva u početku se propisuju retinoidi, azelaična kiselina i benzoil peroksid. Te tri skupine lijekova pripadaju tzv. lijekovi protiv akni prvog reda.

2.2 Sistemska terapija

antibiotici Kao što smo rekli, jedan od glavnih uzročnika akni je anaerobna bakterija - Propionibacterium acnes.

Antibiotici protiv akni propisani su prema indikacijama, za teške oblike akni, kao i u nedostatku učinkovitosti lijekova prvog reda protiv akni - retinoidi, azelaična kiselina i benzoil peroksid.

Izbor antibiotika vrši se nakon dijagnoze - sjetvom bakterija patogene mikroflore, kao i utvrđivanjem njegove osjetljivosti na jednu ili drugu antibakterijsku tvar.

Učinkoviti antibakterijski lijekovi protiv akni su tetraciklini (Minociklin, Doksiciklin), linkozamidi (Clindamicin), sulfonamidi. U slučaju rezistencije koriste se fluorokinoloni ("Adifloksacin") ili makrolidi ("Eritromicin", "Azitromicin", "Azimed")

Među nedostacima upotrebe antibiotika može se izdvojiti - intestinalna i / ili vaginalna disbioza, pojava rezistencije (rezistencije) patogene mikroflore na lijekove, čir na želucu i drugi..

Hormonski lijekovi. Koriste se uglavnom u liječenju akni kod žena - za normalizaciju hormonalne razine u tijelu. Lijekovi se temelje na estrogenima, progestogenima, njihovim kombinacijama, kao i kortizonu. S teškim lezijama od akni, hormonski lijekovi se koriste izvana i iznutra.

Među lijekovima, najučinkovitiji su "Cyproterone", "Spironolactone"

3. Fizioterapija

Fizioterapijski tretmani uključuju:

• Uklanjanje masne šipke iz komedona pomoću vakuuma, galvanizacije (desinkrustacija) ili mehanički (žlicom Uno, ruke). Ti se postupci često izvode u kozmetičkom salonu. Apsolutne akne također otkrivaju.
• Piling (dermabrazija), piling.
• Krioterapija. Koristi se za normalizaciju metaboličkih procesa u gornjem sloju kože, kao i za poticanje rada lokalnog imuniteta. Metoda liječenja temelji se na liječenju problematične kože s ultra-niskim temperaturama, na primjer, korištenjem tekućeg dušika.
• Fotodinamička terapija. Metoda liječenja temelji se na tretiranju kože posebnim gelom - fotosenzibilizatorom, koji prodire u problematična područja kože, pod utjecajem impulsa lasera stvara tvari koje uništavaju sve bakterije i drugu patogenu mikrofloru iz lojnih žlijezda i folikula dlake općenito. Jasna prednost ove metode liječenja je odsutnost iritacije, normalizacija proizvodnje sebuma, smanjenje upalnog procesa na koži, poboljšanje metaboličkih procesa u epidermi i dermisu..
• Tretman laserom protiv akni. Metode liječenja temelje se na utjecaju različitih vrsta lasera na kožu čija se primjena općenito usmjerava na normalizaciju proizvodnje sebuma, sužavanje pora, poboljšanje metaboličkih procesa, kao i uklanjanje ožiljaka nakon uklanjanja akni, što, zapravo, nema fotodinamičku metodu liječenja akni.
• Darsonvalization. Uz pomoć posebnog uređaja na kožu se primjenjuje izmjenična impulzna struja visoke frekvencije visokog napona i male snage. Ova metoda terapije ima analgetski, protuupalni, antipruritski, baktericidni i metabolički učinak..

4. Dijeta protiv akni

Prehrana je ključna točka u liječenju različitih bolesti i patologija, jer zasićenost tijela vitaminima i mikroelementima, i metabolički procesi, i hormonalna pozadina, i stanje imuniteta, pa čak i stanje kože, ovise o konzumiranoj hrani. Međutim, sama prehrana nije dovoljna - pravilna prehrana samo će pomoći poboljšati tijek bolesti i ubrzati proces ozdravljenja..

Nutricionisti preporučuju pridržavanje sljedećih prehrambenih načela u prisutnosti akni:

1. Jedite hranu u sljedećim oblicima - sirova, kuhana, pečena, pirjana, parna.

2. Što možete jesti - krumpir, kupus, mrkva, repa, celer, krastavci, zelena salata, mekinje, smeđa riža, proso, grašak, leća, grah, lucerna, lubenica, dinje, persimmons, trešnje, maline, kruške, skuta i drugo fermentirani mliječni proizvodi.

3. Što ne možete jesti - šećer, kofein, alkohol, soda, čokolada, mliječni proizvodi, orasi, plodovi mora (školjke), kao i masna, pržena, začinjena, začini, začini, brza hrana i druga hrana s ugljikohidratima.

5. Kirurško liječenje

Kirurško liječenje akni koristi se u rijetkim slučajevima - kada se apscesi trebaju otvoriti. Glavni nedostatak kirurške intervencije je stvaranje grubih ožiljaka i ožiljaka, što nadopunjuje već kozmetički defekt kože.

6. Liječenje popratnih bolesti

Kao što smo rekli, postoji mnogo uzroka akni, pa liječenje akni često nije kompletno samo s borbom protiv akni. Dakle, složeno liječenje može uključivati ​​borbu protiv kožnih, ginekoloških, endokrinih, zaraznih, gastrointestinalnih i drugih bolesti i patologija. Borba protiv seboreje igra važnu ulogu..

Prognoza

Tijek liječenja akni obično traje do 3-4 mjeseca ili više, tako da morate biti strpljivi. Ne smijete prekinuti liječenje čak i kad dođe do poboljšanja, jer ova bolest ima sposobnost periodičnog pogoršanja.

Općenito, prognoza za oporavak je povoljna. Čak i uz prisutnost ožiljaka i ožiljaka (post-akni), postoji niz metoda za uklanjanje kozmetičkih oštećenja na koži..

Kućno liječenje akni

Maska od mekinja i sode. Pomiješajte pažljivo sjeckanu čašu ražih mekinja i 2 žličice sode bikarbone. Potom dodajte malo vode u dio smjese od mekinja-sode s ciljem da napravite gustu kašu. Nanesite kašu kao masku 5-10 minuta, a zatim lice operite hladnom vodom s prstohvatom sode bikarbone.

Aloe. Pomiješajte sok aloe s vodom u omjeru 2 do 1. Proizvod koristite kao maramicu na upaljenoj koži. U slučaju jake upale, sok od aloe može se koristiti nerazrijeđen. Aloja ima protuupalno i umirujuće djelovanje.

Nevena. Otopite u 250 ml vruće vode 2 žličice tinkture nevena i 3 žličice prirodnog meda. Natopite pamučne jastučiće ili pamučnu krpu u proizvodu i nanesite na područje problematične kože. Postupak ponavljajte svakodnevno - ujutro i navečer, 2 puta dnevno.

Losion za ispiranje Pomiješajte zajedno 2 žlice. žlice smreke ili borove iglice, 2 žlice. žlice plantaina, 1 žlica. žlica kamilice i 1 žlica. žlica kalendule. Dobivenu skupinu prelijte sa 500 ml kipuće vode, ostavite 2 sata, pričekajte da se ohladi, procijedite i koristite kao losion za pranje.

Da biste primijenili lijek samo na upaljena područja kože, upotrijebite 500 ml votke umjesto vode, a zatim infuzirajte 10 dana. Obrišite kožu jednom dnevno.

Led. Pomiješajte zajedno 2 žlice. kašike šipka, 2 žlice. žlice cvjetova kamilice. Zbirku dodajte u posudu, prelijte s litrom kipuće vode, pirjajte oko 5 minuta, ostavite 4 sata, a zatim proizvod izlijte u kalupe za led i u zamrzivač. Nanesite ujutro kao maramicu na upalu kože ili kako biste spriječili nastanak akni.

Ocat. Ispiranje maski s lica najbolje je učiniti toplom vodom s ocatom, u omjeru 1 žlica. žlica octa u 1 litri vode.

Prevencija akni

Prevencija akni uključuje:

• Pridržavajte se pravila osobne higijene;
• Ne koristite masne masti, kreme i druge kozmetičke proizvode koji sadrže vazelin, lanolin. Za masnu kožu možete koristiti proizvode s oznakom "nekomedogeni", kao i proizvode za njegu posebno za masnu kožu;
• U hrani dajte prednost hrani s visokim sadržajem vitamina i minerala, izbjegavajte jesti brzu hranu;
• Izbjegavajte stres;
• Pridržavajte se režima rada / odmora / spavanja, dovoljno se naspavajte;
• Zaštitite svoju kožu od dužeg izlaganja suncu;
• Izbjegavajte otvaranje komedona bez potrebnih znanja i vještina;
• Izbjegavajte nekontroliranu uporabu lijekova;
• U prisutnosti kroničnih žarišta infekcije ili pojave simptoma različitih bolesti, odmah se posavjetujte s liječnikom.

Kojem liječniku se obratiti?

Dermatolog. Međutim, mogu biti potrebne dodatne konzultacije s endokrinologom, gastroenterologom i ginekologom..

Video

Rasprava o aknama na forumu...

1. Postoje kontraindikacije. Trebate se konzultirati sa stručnjakom.

Aspekti liječenja pacijenata s aknama

Epidemiologija akni

Akne su kronična genetski određena bolest lojnih žlijezda povezana s njihovom pojačanom aktivnošću kao odgovor na stimulaciju androgenovima, folikularnom hiperkeratozom, vitalnom aktivnošću mikroorganizama, upalnom reakcijom tkiva i očituje se u pojavama neupalnih i upalnih elemenata na kožnim područjima bogatim lojnim žlijezdama.

Akne su jedno od najčešćih stanja kože, koje pogađa do 85% ljudi u dobi od 12 do 25 godina. Vrhunac kliničkih manifestacija bolesti javlja se u dobi od 14-17 godina. To izaziva posebnu pozornost na liječenje ove dermatoze u adolescenata, posebno jer samo 10% adolescenata uspijeva izbjeći razvoj akni. Utvrđeno je da oko 20% mladića pati od umjerenih i teških oblika akni, od kojih 25% bolesti regresira s nastankom kozmetičkih oštećenja, predstavljenih kicatricialnim promjenama. U posljednje vrijeme, međutim, sve je više slučajeva nastanka akni starijih od 25 godina, a promatraju se uglavnom kod žena koje pate od hormonskih bolesti genitalnog područja s izraženim manifestacijama hipendrondrogenizma. Prisutnost akni, čak i u blagom obliku, nekoliko godina često dovodi do stvaranja sekundarnih promjena na koži (dishromija, ožiljci, ciste), što uzrokuje psihološke probleme kod pacijenata. Lokalizacija osipa na licu kod gotovo svih bolesnika uzrokuje psihoemocionalne poremećaje, uglavnom dismorfofobiju i dismorfomaniju. Mnogi autori primjećuju da pojavu sekundarnih promjena na koži (post-akne) uzrokuje ne ozbiljnost akni, već trajanje bolesti, što diktira rani početak racionalne terapije s diferencijalnim pristupom..

Etiologija akni

Glavna uloga u razvoju akni pridaje se faktoru nasljedne predispozicije. Vjerojatnost razvoja akni kod adolescenata ako su oba roditelja bolesna je 50% Utvrđeno je da što je teži stupanj akni, češće se opaža genetski odnos bolesti s najbližim rođacima. Genetski determinizam bolesti određuje promjene u hormonalnoj pozadini, koje se očituju hiperandrogenizmom različitog podrijetla. Važnu ulogu u razvoju akni igra stanje hipotalamo-hipofize-nadbubrežnog sustava, koje se tijekom puberteta provodi u restrukturiranju. Akne su jedan od znakova hipendrondrogenizma, ali ozbiljnost dermatoze ne ovisi o težini hormonalnih abnormalnosti. Egzogeni i endogeni okidači doprinose ostvarenju genetske predispozicije.

patogeneza

Jedan od patogenetskih mehanizama kod seboreje i akni je aktiviranje hidrolize triglicerida sebuma bakterijskim lipazama, što dovodi do povećanog stvaranja slobodnih masnih kiselina i razvoja upalnog procesa u zidu folikula dlake.

Utvrđeno je da se s aknama ne mijenja samo kvantitativni, već i kvalitativni sastav sebuma, a te se promjene prvenstveno odnose na koncentraciju linolenske kiseline. U povećanom volumenu sebuma smanjuje se koncentracija esencijalne nezasićene linolenske kiseline. Njegov nedostatak može biti posljedica nedostatka hrane i nedostatka enzimskih sustava koji osiguravaju njegov unos i distribuciju u tijelu. Linolenska kiselina je glavni regulator diferencijacije keratinocita, suzbijajući ekspresiju enzima transglutaminaze (TG). Ovaj enzim je uključen u sintezu keratina 1. i 10. frakcije, proteini - involukrin, lorikrin i filaggrin - glavne komponente; cementiranje međućelijske tvari korneocita. Pojačana TG aktivnost uzrokuje retencijsku hiperkeratozu u infrainfundibulumu lojnog folikula (SVF). Prevladavanje procesa proliferacije i diskeratoze nad deskvasanjem epitela u konačnici dovodi do zatvaranja SVF kanala i stvaranja komedona. Smanjenje koncentracije linolenske kiseline dovodi do povećanja pH sebuma i promjene propusnosti epitela folikula. Funkcija barijere je poremećena i stvoreni su uvjeti za rast mikroorganizama; na površini kože i unutar folikula.

Uz akne, procesi keratinizacije na ustima folikula dlake također su poremećeni. Postupak uklanjanja kamenca od epitelnih ljuskica iz kanala folikula dlake reguliran je bjelančevinom - profilaggrinom, koji je dio potiljnog sloja epitela. U stanicama granularnog sloja ovaj se protein pretvara u filaggrin i nalazi se u keratohijalinskim granulama. Ishod ove agregacije je transformacija stanice u rožnate razmjere. Uz akne, dolazi do povećanog nakupljanja i profilalaggrina i filaggrina u epitelu i, kao posljedica toga, dolazi do folikularne hiperkeratoze, što dovodi do širenja kanala dlake. Nakon toga, prošireni kanal ispunjen je masnoćom i staničnim detritusom, što dovodi do njegove blokade i stvaranja komedona.

Obstrukcija SVF kanala komedonima stvara povoljne anaerobne uvjete za reprodukciju fakultativnih anaeroba Propionibacterium acnes i Propionibacterium granulosum.

Dugotrajna istraživanja pokazala su da upalni proces u lojnim žlijezdama uzrokuju sljedeće vrste mikroorganizama: Propionibacterium acnes, stafilokoki, uglavnom tipa II, i gljivice slične kvascima roda Malassezia. Antigeni mikroorganizama privlače mononuklearne fagocite i neurofilce na SVF iz periferne krvi, koji proizvode interleukine 1α, 1β i 8; faktor nekroze tumora α, stimuliraju sustav komplementa. Ti protuupalni citokini aktiviraju enzim ciklooksigenazu, rezultirajući formiranjem glavnog upalnog medijatora, leukotriena B4 (LTB4), iz arahidonske kiseline. LTV4 aktivira neutrofile, T-limfocite, monocite i eozinofile sa njihovim daljnjim oslobađanjem hidroliznih enzima i dušičnog monoksida (NO). Uništavanje stijenke žlijezda lojnica ispuštanjem njegovog sadržaja u dermis uzrokuje stvaranje upalne reakcije, što se očituje papulama, pustulama, čvorovima i cistama.

Nedavna otkrića istraživanja redefiniraju etiološku ulogu Propionibacterium acnes. Stoga se pro-upalni citokini smatraju početnim faktorom upale. U svim komedonima u bolesnika s aknama utvrđena je visoka razina interleukina-1. Histološki pregled svježih osipa pokazao je da perifolikularni infiltrat predstavlja mononuklearnim stanicama i T-stanicama, a neutrofili se pojavljuju kasnije. Tako se do danas razlikuju četiri glavne veze patogeneze: prekomjerna proizvodnja lojnih žlijezda, folikularna hiperkeratoza, kolonizacija mikroba i upala..

Kliničke manifestacije i tijek akni: klasifikacija

Kliničku sliku akni karakterizira polimorfizam i predstavljena je otvorenim i zatvorenim komedonima, folikularnim papulama i pustulama, čvorovima, ponekad s fistulama, cistama i ožiljcima..

Postoji nekoliko klasifikacija akni. Najpotpunija je klasifikacija koju su predložili G. Plewig i A.M. Kligman (1993).

1. Maloljetnice protiv akni (maloljetnice protiv akni):
   • komedonske akne (acne comedonica);
   • papulopustularne akne (akne papulopustulosa);
   • nodosum od akni (acne nobulocytica);
   • akne (acne fulminaris)
2. Akne za odrasle
3. kasne akne (akne tarda);
4. inverzne akne (acne inversa);
5. sportske akne (bodybuilding acne);
6. konglobat od akni.
7. Akne u djetinjstvu (dječje akne):
   • akne novorođenčadi (acne neonatorum);
   • akne kod djece (acne infantum).
8. Akne uzrokovane vanjskim uzrocima (akne venenata, kontaktne akne).
9. Akne uzrokovane mehaničkim čimbenicima (acne Mechanica).
10. Akneformne erupcije.

Za praktičnu procjenu ozbiljnosti akni najprikladnija je klasifikacija koju je predložila Američka akademija za dermatologiju (data u ruskoj modifikaciji):

• I stupanj karakterizira prisutnost komedona (otvorenih i zatvorenih) i do 10 papula;
• II stupanj - komedoni, papule, do 5 pustula;
• III stupanj - komedoni, papulopustularni osip, do 5 čvorova;
• Stupanj IV karakterizira izražena upalna reakcija u dubokim slojevima dermisa s stvaranjem više bolnih čvorova i cista; ozbiljnost kožne lezije je unutar II i III stupnja.

Uz morfološke karakteristike akni, u određivanju težine bolesti važna je i kvantitativna procjena elemenata akni, dinamika lezija, komplikacija, odgovor na terapiju akni (vatrostalna akna) i pacijentovo psihosocijalno stanje. Na konferenciji konsenzusa koju je 1990. organizirala Američka akademija za dermatologiju raspravljalo se o poteškoćama u stvaranju standardiziranog i reproducibilnog sustava klasifikacije akni, među kojima su visoki polimorfizam lezija, raznolikost kombinacija elemenata akni, varijabilnost tijeka bolesti, težina i gustoća upalnih lezija u različitim lokalizacije kod istog pacijenta.

Liječenje akni

Unatoč značajnom napretku u terapiji akni, problem poboljšanja liječenja, kao i daljnje proučavanje uzroka razvoja bolesti, ostaju vrlo važni..

Razni čimbenici nastanka, složeni patogenetski mehanizmi akni i različiti klinički oblici bolesti razlog su velikog broja korištenih tretmana. Vješta kombinacija različitih lijekova za unutarnju i vanjsku upotrebu omogućuje postizanje dobrih rezultata kod 95% osoba s aknama.

Terapija akni trebala bi se temeljiti na anamnestičkim podacima, uzimajući u obzir nasljednu predispoziciju, trajanje tečaja, prethodno liječenje, njegovu učinkovitost, dob pacijenta, karakteristike razvoja i tijeka relapsa, njihovo trajanje, utjecaj klimatogeografskih čimbenika, prisutnost popratnih bolesti unutarnjih organa i žarišta kronične infekcije. U žena je potrebno prikupiti detaljnu ginekološku anamnezu: menstrualni ciklus, trudnoću, porođaj, oralnu kontracepciju. Pored toga, izbor metoda za liječenje bolesnika s aknama treba se temeljiti na odgovarajućoj kliničkoj procjeni bolesti: težini, vrsti osipa, njihovom položaju i učestalosti, vrsti lezija (upalnim ili ne-upalnim) i ozbiljnosti komplikacija (ožiljci, žarišta hiperpigmentacije i izlučivanje). Za liječenje se koriste i lokalni i opći lijekovi. Terapija bi trebala biti dugoročna - najmanje 4-6 mjeseci, za što se pacijent mora odmah prilagoditi.

Lokalna terapija

Lokalni aromatični retinoidi (adapalen i 13-cis retinoična kiselina) učinkoviti su komedolitički agensi. Oni uklanjaju folikularnu hiperkeratozu i začepljenje folikula, te stoga smanjuju rast Propionbacterium acnes uklanjanjem anaerobnih stanja u kanalima. Oni suzbijaju sintezu tonofilamenata, potiču odvajanje desmosoma i smanjuju koheziju korneocita, imaju protuupalni učinak. Lokalna primjena aromatičnih retinoida liječenje je izbora za ne-upalne i upalne manifestacije bolesti.

Kada se koriste topični retinoidi, moguće je razviti takozvani retinoični dermatitis u prva 3-4 tjedna od početka liječenja, što se očituje upalom i obilnom uklanjanjem kamenca, što ne zahtijeva posebne mjere za njegovo uklanjanje. Retinoični dermatitis posebno je izražen u bolesnika s aknama s odsutnošću živih manifestacija seboreje. Međutim, u studijama je primijećeno da što je jači dermatitis nastao korištenjem vanjskih retinoida na početku liječenja, to je bolji terapeutski i kozmetički učinak do kraja glavnog tijeka terapije..

Azelaična kiselina ima depigmentacijska svojstva, uklanja hiperkeratozu usta lojnih folikula, naizgled smanjuje debljinu epiderme, s produljenom primjenom dovodi do normalizacije procesa diferencijacije epidermalnih stanica. Azelainska kiselina ima blagi antimikrobni i protuupalni učinak, smanjujući metabolizam neutrofilnih granulocita i njihovu proizvodnju slobodnih radikalnih oblika kisika. Ne tako davno postalo je poznato da azelainska kiselina ima lokalni antiandrogeni učinak: inhibira aktivnost tipa I 5-alfa reduktaze, što dovodi do smanjenja sadržaja dihidrotestosterona u sebocitima, normalizirajući procese keratinizacije i izlučivanja sebuma. Kod liječenja azelaičnom kiselinom može doći do iritacije na koži u obliku crvenila, peckanja, svrbeža i ljuštenja, koji nestaju sami tijekom daljnje uporabe lijeka nakon 3-4 tjedna.

Benzoil peroksid ima keratolitički i bakteriostatski učinak. Upotreba pripravaka koji sadrže benzoil peroksid dovodi do stvaranja različitih oblika aktivnog kisika, koji inhibira reprodukciju anaerobnih Propionobacterium acnes. Benzoil peroksid ne uzrokuje pojavu rezistentnih sojeva mikroorganizama, koje dermatolozi uspješno koriste u liječenju akni s prevladavanjem gram-negativne flore. Lijek također utječe na komedogenezu zbog keratolitičkog učinka. Benzoil peroksid ima izravan protuupalni učinak, jer se broj papulopustularnih elemenata tijekom terapije brzo smanjuje. Kada se Baziron gel s benzoil peroksidom nanese na kožu, višak sebuma apsorbira granule akrilnog kopoimera zbog velikog afiniteta za njih. U isto vrijeme, glicerin se istiskuje iz granula i apsorbira u kožu, hidrirajući je i omekšavajući je. Na taj način dolazi do kontrolirane apsorpcije sebuma i aktivne hidratacije kože. Lijekovi na bazi benzoil peroksida imaju pozitivan učinak u liječenju bolesnika s blagim aknama, ali u nekim slučajevima mogu izazvati kontaktni dermatitis.

Antibakterijski lijekovi za vanjsku primjenu (eritromicin, tetraciklin, garamicin, klindamicin itd.) Nemaju komedolitički učinak, stoga se propisuju kada u bolesnika prevladavaju papulopustularni elementi. Međutim, vanjska primjena antibiotika u liječenju akni, koja stvara visoke koncentracije lijeka na mjestu primjene, može dovesti do razvoja otpornosti kožne mikroflore i, posebno, Propionobacterium acnes. To uzrokuje ne samo neuspjeh u terapiji, već i prijenos faktora otpornosti na druge mikroorganizme, što uzrokuje nastanak multirezistentnih sojeva kožne biote. Osim toga, lokalna antibakterijska sredstva imaju nuspojave kao što su alergijske reakcije, suha koža, piling, eritem, osjećaj pečenja itd. Antibakterijska sredstva u većini slučajeva su lijekovi druge linije i propisuju se izvana u slučaju netolerancije ili neučinkovitosti benzoil peroksida, retinoida i azelaične kiseline. kiselina. Kao rezultat toga, češće se koristi kombinirana vanjska terapija, uključujući jedan od lijekova izbora i antibiotik.

Posljednjih godina na ruskom su se tržištu pojavili kombinirani pripravci za vanjsku upotrebu koji sadrže retinoid i antibiotik (izotretinoin + eritromicin i adapalen + klindamicin). Retinoična komponenta kombiniranih gelova pomaže u smanjenju stvaranja sebuma, komedogenezi, suzbijanju upalne reakcije u žlijezdama lojnicama, a antibiotik ima izravan antibakterijski učinak na bakterijsku floru lojnih žlijezda. Postoje dokazi da kombinacija retinoida i antibiotika dovodi do obostranog potencijala djelovanja oboje (sinergizam), a također smanjuje vjerojatnost razvoja rezistencije biote na antibiotik čak i uz dugotrajnu upotrebu kombiniranih sredstava.

Sistemska terapija

Sistemska terapija često se kombinira s lokalnom terapijom i indicirana je za liječenje umjerenih do teških akni, kao i u slučaju netolerancije na lokalnu terapiju.

Terapija antibioticima, koja se koristi već 40 godina, sada nije izgubila na važnosti, budući da je jedan od etioloških čimbenika u razvoju upalnih akni aktivacija Propionobacterium acnes i Stapylococcus spp. Prema preporukama Međunarodne unije dermatologa (Pariz, 2002), antibiotici su lijekovi prvog izbora u liječenju papulopustularnih oblika akni. Antibiotici koji se najčešće koriste uključuju doksiciklin i eritromicin [29]. Poželjni unos doksiciklina ili minociklina je zbog njihove visoke bioraspoloživosti i intenzivnog nakupljanja u lojnim žlijezdama. Njihova antimikrobna aktivnost veća je od ostalih lijekova u ovoj skupini. Lijekovi za eritromicin, klindamicin i sulfa koriste se mnogo rjeđe za sistemsku terapiju akni..

Unatoč obilju dostupnih antibakterijskih lijekova, svi oni imaju niz nuspojava. Oralni antibiotici trebaju biti klinički opravdani zbog pojave disbioze različite lokalizacije. Uz to, razvoj rezistentnih sojeva dovodi do smanjenja učinkovitosti antibakterijskog liječenja, što diktira potrebu praćenja mikrobiološkog krajolika kožne biote uz određivanje osjetljivosti. Razvoj novih tehnologija u liječenju akni usmjeren je na minimaliziranje upotrebe antibiotika, sprečavajući razvoj otpornosti mikroorganizama.

Jedan od osnovnih lijekova u liječenju teških akni od 1982. godine je oralni izotretinoin. Aromatski retinoid (izotretinoin), kao derivat vitamina A, utječe na procese diferencijacije i keratinizacije epidermalnih stanica, uključujući i žlijezde lojnice, pružajući izražen sebostatski učinak. Istodobno se smanjuje količina stvaranja sebuma zbog smanjenja epidermalne diferencijacije razine sebocita, a mijenja se i sastav kožnih lipida. Uz to, izotretinoin ima protuupalni i imunomodulatorni učinak u purulentnom fokusu inhibirajući posrednike upale - leukotriene. Razvoj relapsa nakon primjene izotretinoina ne ovisi samo o težini i učestalosti postupka, pojedinačnoj i tijeku doze lijeka, već i o dobi bolesnika: što je mlađi pacijent (16-17 godina), veća je vjerojatnost recidiva akni. U većini slučajeva potreban je tijek liječenja najmanje 4 mjeseca, u 10% slučajeva - 6 mjeseci, a u 3% slučajeva - više od 10 mjeseci.

Posljednjih godina, indikacije za sistemsku primjenu izotretinoina za akne su se proširile. Većina nuspojava pri uporabi ovisi o dozi. Stoga je terapija izotretinoinom s smanjenjem dnevnih i kursnih doza lijeka vrlo relevantna u liječenju blagih oblika akni..

Iako se patofiziologija akni smatra ujednačenom i dobro definiranom, epidemiološki i pokretački faktori su mnogostruki, a posljedice nakon uklanjanja akni često su trajne. Do danas je kod žena jedini lijek koji utječe na glavni etiološki faktor u razvoju seboreje i akni hormonska antiandrogenska terapija..

Postoji nekoliko mogućnosti hormonskih tretmana za akne:

• upotreba estrogena;
• uporaba antiandrogena;
• kombinacija antiandrogena s estrogenima;
• kombinacija estrogena s kortikosteroidima;
• primjena glukokortikoida.

Iz skupine estrogena naširoko se koristi etinilestradiol 50 mg dnevno ili mestranol, čime se postiže smanjenje proizvodnje sebuma za 25-30%. Kontraindikacije za monoterapiju estrogenom su endometrioza, rak dojke, uključujući obiteljsku anamnezu, bolesti kardiovaskularnog sustava, tešku bubrežnu disfunkciju. Dugotrajna primjena estradiola bez dodavanja gestagenih lijekova može dovesti do hiperplazije endometrija, moguće pogoršanje migrene, bolesti jetre, tumorskih procesa, dijabetes melitusa, bronhijalne astme, krvarenja iz maternice.

Uz akne kod žena, ciproterone acetat uspješno se propisuje u tečajevima od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa, u prosjeku 6 ciklusa.

Pod utjecajem ciproterona acetata, dihidrotestosteron se natjecateljski veže za citosolne androgene receptore u ciljnim organima, smanjuje se slobodni udio testosterona u plazmi, smanjuje se sinteza androgena u jajnicima, a smanjuje se izlučivanje gonadotropnih hormona u hipofizi. Tijekom uzimanja ciproterona acetata, pojačana funkcija lojnih žlijezda opada, što igra važnu ulogu u pojavi akni i seboreje. U pravilu, nakon 3-4 mjeseca terapije, to dovodi do smanjenja postojećih elemenata protiv akni. Gubitak kose koji je često povezan sa seborejom također je smanjen.

Među kombiniranim oralnim kontraceptivima (COC), nedavno su dati prednost monofaznim lijekovima koji sadrže etinilestradiol (EE) od 0,03 do 0,05 mg i gestagenu s antiandrogenim djelovanjem. Pri propisivanju takvih COC-a, neupalni elementi regresiraju aktivnije od upalnih, što je preporučljivo za komedonski oblik akni. Istodobno, imenovanje ciproterona acetata dovodi do aktivnijeg rješavanja upalnih akni, što ukazuje na njegovu prevladavajuću uporabu kod žena s papulopustularnim aknama..

Gestagenadrospirenon (DRSP) je kombinirana oralna kontracepcija najnovije generacije. Anti-akna aktivnost DRSP nastaje zbog izravnog (blokada androgenih receptora drospirenonom; i indirektnog (antigonadotropna aktivnost, stimulacija etinil estradiolom i drospirenonom sintezom PSSH u jetri, odsutnost pomicanja testosterona iz PSSH veze) antiandrogeni učinak, kao i inhibicijski učinak na inhibitorni učinak na alin-inhibitorni učinak drospirenonski aldosteronski receptori) Posljednje svojstvo DRSP-a posebno je važno za žene koje primjećuju pogoršanje akni u drugoj polovici ciklusa (pogoršanje akni zbog perifolikularnog edema) i povećanje tjelesne težine zbog zadržavanja tekućine.

Studije su pokazale da antiandrogeni učinak DRSP-a pomaže u smanjenju dermatoloških simptoma, što je popraćeno smanjenjem proizvodnje sebuma, prosječne koncentracije testosterona, slobodnog testosterona i androstenediona. Međutim, ti učinci nisu bili tako izraženi kao kod uzimanja lijeka ciproterone acetat.

Ustanovljeno antiandrogeno djelovanje na nehormonalni lijek spironolakton, koji izravno blokira androgene receptore, koji je propisan za akne u dozi od 1-2 mg / kg tjelesne težine dnevno; (otprilike 150-200 mg dnevno) tijekom 3-6 mjeseci. Međutim, s imenovanjem spironolaktona kod žena, menstrualnim nepravilnostima, razvojem hiperkalemije, posebno u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, prema nekim istraživačima povećava se rizik od razvoja tumora dojke..

Glukokortikosteroidi (30 do 60 mg prednizolona dnevno ili metipred 4 mg dnevno) koriste se kao kratki tečajevi uz izotretinoin za smanjenje upale u vrlo teškim oblicima akni, kao i u kombinaciji s antiandrogenim lijekovima za prepoznavanje nadbubrežnih ili miješanih oblika hiperandrogenizma među ženama.

Za liječenje bolesnika s aknama koriste se i razne fizioterapeutske metode (elektroforeza, darsonvalizacija, ultraljubičasto zračenje, krioterapija, laserska terapija itd.), Koje su pomoćne. O nekim se od njih trenutno raspravlja.

Dakle, NLO pojačava komedogenezu zahvaljujući aktiviranju valena, koji je dio sebuma, a u eritemskim dozama uzrokuje oštar pad lokalne imunološke zaštite i pogoršanje tijeka akni.

Preporuke za liječenje

Problem liječenja akni je daleko od neriješenog. Složeni patogenetski mehanizmi razvoja bolesti, kao i postojanje različitih kliničkih oblika, određuju raznolikost korištenih metoda liječenja. Individualni pristup odabiru sustavnih (s težim ili kompliciranijim oblicima akni) i lijekova za lokalnu uporabu doprinosi postizanju dobrih terapijskih rezultata u bolesnika s aknama, uporaba složene terapije omogućava vam postizanje boljih rezultata u kraćem vremenu i postizanje duže remisije. Imenovanjem posebnih pomoćnih sredstava za njegu kože omogućava se tijekom vanjskog ili sistemskog liječenja smanjiti dozu i učestalost primjene lijekova kako bi se osiguralo ugodnije stanje pacijentove kože. Terapija akni nužno se mora provoditi uzimajući u obzir karakteristike razvoja i tijeka bolesti, dakle, uspjeh liječenja pacijenata s aknama moguć je samo uskom interakcijom dermatologa, pacijenta i liječnika drugih specijalnosti (endokrinologa, ginekologa, gastroenterologa i psihijatra), kao i s imenovanjem lijekova koji bi utjecali na sve glavne poveznice patogeneze bolesti i bile su usmjerene na uklanjanje etioloških i pokretačkih čimbenika.

Pregled članka Yu.N. Perlamutrov i K.B. Olkhovskaya "Suvremeni aspekti patogenetskih mehanizama taktike liječenja pacijenata s aknama"

„Autori dovode u pitanje terapijsku učinkovitost fizioterapeutskih čimbenika u liječenju akni, ali u ovom je trenutku provedeno prilično velik broj znanstvenih studija o ovom problemu, što dokazuje izražene protuupalne, imunokorektivne, vazoprotektivne učinke magnetoterapije, ultrazvučne terapije, raznih vrsta fototerapije itd. Metode lokalnog i općeg ultraljubičastog zračenja spomenute u članku već se dugo koriste za akne, uzimajući u obzir pojedinačnu biodozu (biodoza je vrijeme potrebno za stvaranje minimalnog eritema s jasno definiranim rubovima, koje pojedinačno određuje koža trbuha pomoću biodosimetra). Koriste se različite sheme propisivanja NLO-a, ovisno o regionalnoj osjetljivosti na UV zračenje različitih područja kože, dobi bolesnika i stadijumu bolesti. Dakle, u prisutnosti akni, kompliciranih stafilokoknom infekcijom, na ograničenom području kože, najefikasnija uporaba lokalnog UV zračenja na leziji je u eritemskoj dozi od 2-3 biodoza, tečaj se provodi 4-5 postupaka s razmakom od 2-3 dana i postupnim povećanjem doze zračenja.

Ova tehnika ima izražen resorpcijski, bakteriostatski, keratolitički učinak. Uz dugotrajne komplikacije akni, uporaba konvencionalnih tehnika UV zračenja može biti neučinkovita. U takvim slučajevima preporučljivo je koristiti fotosenzibilizirajuće lijekove i selektivno dugovalno UV zračenje.

Uz blage i umjereno jake akne, široko su se koristile metode darsonvalizacije, elektroforeza lijekovima, vakuumska terapija, laserska terapija, krioterapija. U fazi razlučivanja uz prisustvo kicatritalnih promjena najviše se ukazuju metode ultrazvučne terapije, fonoforeze, mikrovalne terapije..

Podaci dobiveni od strane E.S. Vasilyeva o visokoj učinkovitosti (72% - s nodularnim i 95% - s papulo-pustularnim oblikom) kombinirane primjene magnetoterapije i infracrvenog zračenja u složenoj terapiji bolesnika s aknama. U ovom istraživanju fizioterapeutski tretman proveden je na pozadini tradicionalnog liječenja lijekovima, ali u kontrolnoj skupini koja je primala samo farmakološke pripravke klinički učinak se pojavio kasnije i bio je manje izražen. U citiranom radu uvjerljivo je dokazano da se osnova za visoku terapijsku efikasnost nalazi u izrazitoj kompenzaciji početnih poremećaja mikrocirkulacije i imunokorektivnom učinku i na staničnu i na humoralnu vezu imunosti, što se očitovalo u normalizaciji odnosa imunoregulacijskih subpopulacija T-limfocita, povećanju njihove funkcionalne aktivnosti, obnavljanju njihove funkcionalne aktivnosti, obnavljanju norme za sadržaj imunoglobulina u serumu A i G. Tijekom posljednjih godina razvijene su i vrlo učinkovite metode fonoforeze složenog preparata longidaze za akne.

Dakle, brojni klinički podaci prikupljeni do danas daju nam pravo da izvučemo zaključak ne toliko o „pomoćnom“, koliko o patogenetskoj prirodi fizioterapeutskih metoda liječenja. Zbog toga je njihova upotreba u složenoj terapiji akni razumna i svrsishodna i omogućava vam povećati učinkovitost liječenja. Daljnji razvoj tehnologija bez lijekova u liječenju akni hitan je i obećavajući zadatak restorativne medicine. "

TELEVIZOR. Konchugova, doktor medicinskih znanosti, voditelj Odjela za fizioterapiju i fizioprofilaksu Ruskog znanstvenog centra za restorativnu medicinu i balneologiju Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije

•         Prethodni Članak
• Sljedeći Članak